牌鬼屋のボヤキ

宇宙から見た地球ってどうよ?側から見た麻雀も違う観点から見えるよ。
は「勝つ為」「楽しむ為」に来るけど、は「勝たせる為」「楽しませる為」に待っている。
勝てば来る。楽しければ来る → 来たら(テラ銭ではなく)遊戯料金が頂ける。
目先の利益の追求はしないので(風適法上限額以内の)他店の半分以下だけど
細〜く、永ぁ〜〜〜く。

2018年04月

CreamのJack Bruce

Jack Bruce似てるな〜w

Cream - Sunshine of your love

太腿の上の方まで筋肉痛のような・・・

225583_Inspection_type_compression亀岡内科に行ったけど、関西医大滝井病院に行こうかな〜・・・

中でも下肢静脈超音波検査や凝固線溶マーカーのD-dimer<ダイマー>(血液検査)などの検査が不可欠です。
その結果、深部静脈血栓症が疑われる場合は、造影CT検査など画像検査でさらに精査していきます。

特に重要な3つの検査を紹介します。

(1)下肢静脈超音波検査

深部静脈血栓症が疑われる場合、最初に行うべき検査です。
下肢静脈を超音波で描出して評価します。非侵襲的な検査であり、最近では機器の性能も向上しました。

●ここに注意!
中枢側の静脈(下大静脈、腸骨静脈)は、描出困難な場合もあります。鼠径靱帯以下の評価には有用ですが、それよりも上部の血栓が疑われる場合、CTなどの画像検査が必要となります。

(2)D-ダイマー(血液検査)

凝固線溶マーカーの1つ。血栓の存在により線溶現象が亢進し、D-ダイマーが高い値を示します。

深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症(※)の診断に有効な検査で、D-ダイマーが正常であれば、静脈血栓塞栓症・肺血栓塞栓症を否定できます。治療の効果を判定する際にも使用されます。

※肺血栓塞栓症(PTE) :血栓が遊離して静脈血流にのって肺に移動し、肺動脈を閉塞する病態。原因のほとんどが深部静脈血栓症であることから、深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症は1つの連続した病態、さらには深部静脈血栓症の合併症が肺血栓塞栓症であると捉えられている。

●ここに注意!
D-ダイマーは、炎症、腫瘍、消化管出血、臓器出血、リンパうっ滞などでも上昇するため、陽性で必ずしも深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症と確定診断することはできません。他の検査と併せて診断する必要があります。

(3)造影CT検査

 血管内に注入した造影剤により血管の形態や走行、閉塞の状態を確認します。深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症を1回の検査で確認できます。機器の性能も向上していることから、CTは有用な検査です。
 
 これらの検査は診断のために行うだけでなく、検査結果を通して患者さんの血栓部位(範囲)・血栓(性状)・血流(還流障害)の把握とケアの判断に役立ちます。
 
 例えば超音波検査で“血栓の動揺あり”とあった場合、肺血栓塞栓症の発症リスクが高く、安静度について医師に確認する必要があります。


【Dr's Advice】
潜在患者さんが多い深部静脈血栓症

無症候性が多いため、深部静脈血栓症のリスクの高い患者さんに対してはスクリーニング検査を行うことも一法ですが、保険診療の範囲内では問題があるかもしれません。

当院では、臨床研究として消化器がん周術期の入院患者さん60例に超音波検査を行いました。結果、5例(8.3%)の患者さんに術前から静脈血栓があることがわかりました。また手術後はさらに増加して、6週までに全体で17例(28.3%)の患者さんに静脈血栓がみられました (文献1参照)。

こうしたことからも、ハイリスク患者さんへの深部静脈血栓症の予防は非常に重要であることがわかります。

発見のポイント

ちょっとした「むくみ」のサインを見逃さない

無症候性が多い深部静脈血栓症ですが、患者さんも気づかない、ちょっとしたサインを見逃さないことが大切です。

症状を訴えない場合でも、視診や触診をすると、なんとなくむくんでいる、左右差があると気づくこともあります。特に左右差は重要なポイントで、両下肢に病変があったとしても、どちらかに強く症状が現れることが多いのです。

こうしたサインをみつけるためには、多くの下肢をみて触ってみることが必要です。できれば、すでに深部静脈血栓症を発症している下肢をよく観察し、触ってみるとよいでしょう。

重篤な肺血栓塞栓症になった下肢

肺血栓塞栓症の発症に備える!

肺血栓塞栓症は早期に発見し、早期診断・治療することで救命の確率が高くなります。患者さんの変化や原因不明の急変などにおいて、肺血栓塞栓症に関連した症状ではないか、疑いをもてるかが重要です。

よって、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症についての理解を深め、肺血栓塞栓症が発症しても迅速に、適切な対処ができるように備えておきましょう。

また、肺血栓塞栓症が発症しやすいのは、安静状態から身体を動かしたときです。こうした誘発場面を念頭におき、初回歩行時には必ず付き添い、清拭や体位変換、排泄、リハビリテーション、処置、検査、食事などを行う際には、肺血栓塞栓症の前兆的な症状や症候を見逃さないよう注意しましょう。

■肺血栓塞栓症の発症の誘因
肺血栓塞栓症の発症の誘因グラフ

どんな治療法があるの?

深部静脈血栓症の治療目標は、

〃貔鮠匹凌陛犬篋独の予防
肺血栓塞栓症(※)の予防
A甦・晩期後遺症の軽減

になります(文献2参照)。

治療の第一選択は抗凝固療法で、肺血栓塞栓症や肺血栓塞栓症のセカンドアタックの予防法として最も効果的な療法です。また、深部静脈血栓症の予防として知られる圧迫療法(弾性ストッキング・弾性包帯の着用)は、治療としても広く実施されています。

他に、カテーテル血栓溶解療法、外科的血栓摘除術、下大静脈フィルター留置術などがあります。

抗凝固療法

従来は、抗凝固薬としてヘパリン(注射薬)、ワルファリンが使用されていましたが、最近では注射薬のフォンダパリヌクスが認可され、経口薬もワルファリンに替わる新たな抗凝固薬であるNOAC(novel oral anticoagulant)(※)が登場し、薬剤選択の幅が広がりました。

ワルファリンの問題点は患者さんによって服用量が異なること、効果が不安定で血液検査によるモニタリングが必要なことでした。しかし、NOACは個人差が少なく、モニタリングの必要はありません。

またワルファリンと異なり効果が早く、薬効が短い特徴があります。NOACの問題点として、効果の指標がないこと、中和剤がないことが挙げられ、今後の開発が待たれています。

※NOAC(novel oral anticoagulant):日本国内ではリバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンの3種が静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症の総称)の適応がある。

圧迫療法

弾性ストッキングや弾性包帯で患肢を圧迫することにより、下腿の筋ポンプ作用の増強および、微小循環の改善を図ります。

深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症や血栓後遺症(※)の治療と予防を目的に行われます。ただし、深部静脈血栓症の急性期では肺血栓塞栓症を引き起こすリスクがあり、慎重に実施する必要があります。

※血栓後遺症:血栓が残存することにより血流のうっ滞や静脈高血圧が生じて起こる症状。皮膚炎、二次性静脈瘤、色素沈着、湿疹、難治性潰瘍など。

その他の治療法

●カテーテル血栓吸引・溶解療法

カテーテルを血管内に挿入、留置して、血栓を吸引したり、溶解剤を投与したりすることにより、血栓を減少させる治療法。

●外科的血栓摘除術

外科的に静脈を露出して、直視下に血栓を除去する。

●下大静脈フィルター留置術

下大静脈にフィルターを留置することにより、遊離した血栓が肺まで移動することを防ぐ目的で
行われる(のちにフィルターは回収することが推奨されている)。

【引用文献】
1)小島淳夫, 他:消化器癌周術期における深部静脈血栓症の経時的発生頻度に関する検討̶当院における前向き調査より̶.脈管学 2013;53(September):143-9.
2)安藤太三, 他:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・年防に関するガイドライン(2009 年改訂版).日本循環器学会.

(『ナース専科マガジン』2016年6月号から改変利用)

肺塞栓症(はいそくせんしょう)

肺塞栓症
はいそくせんしょう

どんな症状が?

息苦しさ

肺塞栓症で一番多い症状が息苦しさです。典型的な場合、突然、呼吸が苦しくなり、普段であれば何ら問題なく上れた階段や上り坂で、息が切れ、途中で休まないと、それ以上動けなくなります。

肺動脈が詰まるので、動脈血中の酸素濃度は低くなります。心臓は酸素不足を補うため、頻繁に血液を送り出し、安静にしていても脈拍が増え、1分間で100回以上となることも珍しくありません。当然、呼吸回数も増加します。

このように、肺はたくさんの酸素を取り込もうとし、心臓は酸素をなんとか体に行き渡らせようと懸命に頑張るのです。

息を吸うときの胸痛

次いで多いのは胸痛です。典型的な症状は息を吸うときの鋭い痛みで、胸膜炎の時の痛みと似ています。

肺動脈の血液が急にせき止められるので、肺動脈内の圧が上昇し、肺血管が太くなることや、血圧が下がり、心臓を養う冠動脈の血流が少なくなることも、胸痛の原因となります。

その場合は、前胸部の漠然とした痛みや、胸部圧迫感・不快感といった胸痛を生じることもあります。

失神やショック

このほか失神、ショックがあります。原因は心臓から流れる血液量が減って血圧が低下することや、神経反射の影響があるためと考えられています。病状が極めて重い場合は、突然死することもあります。

心筋梗塞や脳梗塞との違い

ところで、動脈が完全に詰まるか、もしくは狭くなって起こる病気は、心筋梗塞や脳梗塞がよく知られています。

これらの病気では各臓器の細胞の一部が死滅して、組織の一部に元の状態には戻らない「不可逆的」な変化(壊死)が起こり、機能は回復しません。

しかし、肺塞栓症の場合は、肺組織が破壊されるのは患者さんの10〜15%程度と考えられています。それは肺組織には、肺動脈とともに大動脈から枝分かれした気管支動脈からも、血液が供給されているからです。

脚のはれや痛み、皮膚の色の変化

肺塞栓症の直接的原因の大半は、深部静脈血栓症<図1>ですから、この血栓症の症候(下肢のはれ、痛み、皮膚の色の変化)が約半数の肺塞栓症の患者さんにみられます。

同じような症状はほかの病気でも起こりますが、特に片側の脚に症状が出た場合は、全身性の病気による症状ではなく、深部静脈血栓症が原因である可能性が高くなります。

心臓病や呼吸器病の患者さんは、それらの臓器の予備能力が落ちているので、肺塞栓症は軽度でも重い症状が出やすくなります。こうした場合、もともとあった病気の症状なのか、肺塞栓症による症状なのか区別がつかず、診断はむずかしくなります。

<表1>に肺塞栓症の主な症候の頻度を示します。

表1 肺塞栓症患者さんの症候と頻度

表1:肺塞栓症患者さんの症候と頻度

どんな状態で起こりやすいのか?

血液が固まりやすい、静脈内血液の流れが悪い、静脈が傷ついている―という三つの状態が、静脈血栓塞栓症を起こしやすくします。しかも、これら三つの状態は、さまざまな状況で日常的にも起こりえます。

エコノミークラス症候群

エコノミークラス症候群は航空機で長時間、旅行する場合などに発生する肺塞栓症だと、最初に説明しました。

通路に面していない席では、ほかの乗客の前を移動することを遠慮してトイレに行かなくてすむように水分を控える方が、特に女性で多いようです。水分を控えていると、体内の水分が不足し、血液が固まりやすくなります。さらに、トイレへ立つことがなく、じっと座っている時間が長いと、脚がむくみ、静脈の流れが悪くなります。

それ以外に、航空機内の低い湿度、低い気圧、背が低い人ではひざの後ろ側を流れる静脈が、座席シートの角で圧迫されることが発症の危険因子と考えられています。

長距離バス、新幹線、デスクワークでも

こうした状況は航空機内だけでなく、長距離バス旅行、新幹線での移動でも起こりますし、タクシードライバーや長距離トラック運転手で発症したケースも報告されています。

長時間座ったままデスクワークを続けても、同じメカニズムで静脈血栓塞栓症は起こりやすくなります。しかし、旅行や交通機関に関連した肺塞栓症は、実は肺塞栓症を起こした人の中では特殊なケースです。

半数は入院中に発症

肺塞栓症を起こした方を調べてみて、約半数の方が入院中にこの病気にかかっていたことがわかりました。具体的には手術後、けがや骨折の後、活動性のがん、4日以上ベッドで寝たきりだった方です。

このような背景があって、トイレで失神発作を起こした場合や、ベッドで寝たままの安静期間が終わり、起きて歩き始めた時に、呼吸困難、もしくは失神を起こすのが肺塞栓症の典型的なケースです。

外来に通院中の方でも、妊娠中や、巨大な子宮筋腫(きんしゅ)がある方、ギプス固定されている方、がんの治療中(特に抗がん薬を使用中)の方は、肺塞栓症にかかる危険性は高まります。

脳梗塞や脳出血の後遺症である下肢のまひでも、脚の筋肉が動かないので静脈は拡張し、流れが遅くなります。ですから、まひ側の脚に深部静脈血栓ができやすくなります。

発症前に見つかるのはまれ

生まれつき血液が固まりやすい方(先天的凝固異常)や、後天的に血液が固まりやすい方(後天的凝固異常)も肺塞栓症を起こしやすいのですが、肺塞栓症を発症する前に、それが見つかることはまれです。

ただし、肉親に凝固異常の患者さんがいる場合や、習慣性流産を経験した女性では、凝固異常である可能性は高くなります。

高齢者がかかりやすい

高齢になるとかかりやすくなる病気は、たくさんありますが、肺塞栓症もその一つです。肺塞栓症で亡くなる方に限定しても、60歳ぐらいを境に急激に増えています<図2>。

図2 年齢別単位人口あたりの肺塞栓症による死亡(2001−2005年)
図2:年齢別単位人口あたりの肺塞栓症による死亡(2001−2005年)
20〜30歳代では肺塞栓症で亡くなる方は、多くはありません。しかし、この年代で亡くなる方は少数なので、死因としては重要な位置を占めています。

メタボリック症候群や、高血圧、糖尿病、高脂血症(脂質異常症)などの生活習慣病や、たばこや飲酒などの嗜好品と、肺塞栓症との関連も調べられていますが、現在のところ結論は出ていません。ただし、肥満が肺塞栓症のリスクであることは、皆が認めています。

従来、日本人をはじめ黄色人種では静脈血栓塞栓症が白人や黒人と比べて極めて少ないと考えられてきました。確かに国別での頻度でみると、日本人はまだ低いのですが(最近の報告では欧米と比較して1/8から1/5の頻度)、静脈血栓塞栓症の発生リスクが高くなる股関節・膝関節置換術や大腿骨骨折などの整形外科手術後では、日本でも欧米と変わらない頻度で静脈血栓塞栓症が発生していることがわかってきました。

また、腹部手術(産婦人科や泌尿器の手術も含む)でも肺塞栓症の合併が多くみられます。

さまざまな危険因子を取り上げてきましたが、一つだけでなく、いくつかの危険因子が重なって肺塞栓症を発症するケースが多いようです。

肺塞栓症を起こした患者さんの代表的危険因子の種類と頻度を<図3>に示しました。それぞれの頻度を単純に足すと100%を超えます。これは、一人の患者さんが重複した危険因子を持っている現れです。

肺塞栓症の予防はできるのか?

脚は、第二の心臓といわれることがあります。立って歩く人間にとって、心臓から送り出された血液を脚から心臓まで戻すには、歩行によって脚の筋肉が静脈をマッサージして、血液を押し上げる補助ポンプの機能を果たしているからです。

入院し、ベッドで安静にしている期間が長いと、脚の静脈に対する筋肉のマッサージ効果がないため、血管が拡張して血流は遅くなります。血流が遅くなると血栓ができやすくなりますから、入院患者さんは静脈血栓塞栓症のリスクが高くなります。

手術を受ける患者さんは、手術中に使用する筋弛緩(しかん)薬という筋肉の緊張をゆるめる薬で、ふくらはぎの筋肉の緊張がとれるため、脚の静脈は拡張します。

さらに、手術後しばらくは血液の固まる能力が高まります。このようにいくつかの条件が重なり、手術中や手術後は特に肺塞栓症のリスクが上がるのです。手術が成功しても、肺塞栓症で亡くなる方もいます。

その解決を目指し、日本でも2004年に静脈血栓塞栓症の予防ガイドラインが公表されました。予防の主な対象は手術を受ける患者さんです。

1.物理的予防法

予防法は、薬を使わない物理的予防法と、薬による予防法があります。物理的予防法には、何も道具を用いない方法と、道具や機械を必要とする方法があり、どちらも低下した脚の静脈内血液の流れをよくする方法です。

できるだけ早期に離床し、よく歩くことは、脚のポンプ機能を働かせて血液の流れを正常化させるという意味でも大切です。しかし、病状によって歩行できない場合、自分で足関節を動かしたり、脚を上げ下げしたり、マッサージをしてもらったりすることも静脈血栓塞栓症の予防につながります。

弾性ストッキングや弾性包帯

脚に装着する道具として、圧迫力が強い弾性ストッキングがあります。これは使用目的によって、圧迫の程度が異なりますので、担当医がそのことを考慮して選択します。脚の各部分の太さによって、いくつかのサイズがそろっています。

脚に巻く弾性包帯もあります。一般の包帯とは異なり、伸縮性に富んでいます。足首付近から巻き上げるので、巻き方に技術が必要です。緩んでくるので、その度にまき直さなければならず、少し面倒です。

機械を使う予防法

ふくらはぎ、もしくはひざから足首にかけて巻いたカフ(ゴムチューブ)に空気を周期的に送り込んで加圧し、静脈の流れを加速させる間欠的空気圧迫法があります。

ほかにフット・ポンプ法があります。これは足の裏側を周期的に圧迫し、間欠的空気圧迫法と同じような効果を得る方法です。

機械を使用する予防法は、弾性ストッキングや弾性包帯と比べると高い予防効果があります。しかし、すでに深部静脈血栓ができている場合、間欠的空気圧迫法は静脈壁に付いている血栓をはがし、肺塞栓症を引き起こす危険性があるので、使用しないのが原則です。

2.薬による予防法

欧米では薬による予防法が一般的なのに、日本では静脈血栓塞栓症の危険性が高い方に対しても、物理的予防法を推奨してきました。それは予防薬としての使用が、以前は健康保険で承認されておらず、治療薬による合併症の問題(出血が多くなります)が危惧(きぐ)されたからです。

しかし、以前に静脈血栓塞栓症を起こしたことがある方や、血液が固まりやすい素因を持つ方は、静脈血栓塞栓症を起こす危険性が極めて高いので、予防薬が承認される以前から薬物的予防法が勧められてきました。ここで使用される薬剤は血液が固まりやすい状態を改善します。

ごく最近まで、予防薬の使用には高いハードルがありましたが、改善の兆しが見えてきました。予防薬の低分子量ヘパリンと第10凝固因子阻害薬が承認されたのです。

日本の患者さんでも、これらの薬剤に静脈血栓塞栓症を減少させる効果が認められ、脚の手術や腹部手術には予防薬が用いられることが多くなりました。

ただし、これらの予防薬で出血性の合併症も起こり得るので、使用は担当医の判断によります。麻酔科専門医の調査によると、物理的予防法では肺塞栓症の発生は減りますが、亡くなる方の数は減りませんでした。薬による予防法が承認され、今後は手術に関連する肺塞栓症死亡者数も減少することが期待されています。

日本のガイドラインで示された手術別の静脈血栓塞栓症危険度<表2>と、危険度別管理方法<表3>をご覧ください。わが国の静脈血栓塞栓症予防ガイドラインは、新たな臨床成績に基づき定期的に改訂されています。常に最新のガイドラインをご参照ください。

肺塞栓症の治療法

治療法は一律ではありません。肺塞栓症の重症度、合併する疾患、深部静脈血栓の有無、治療する施設の特性によって変わります。

大きく分けて、薬、カテーテル治療、外科手術の三つがあります。それに、大半の方は酸素吸入が必要です。重篤な肺塞栓症では心臓の働きを強くする薬(強心薬)、人工呼吸器、心臓と肺の働きを一部肩代わりする装置(経皮的心肺補助装置)も併せて用いられます。

1.血液をさらさらにする治療(抗凝固療法)

肺は本来、体の各部分から流れてきた小さな血栓をとらえ、頭や心臓などの動脈に流れ込まないようにする働きがあり、血栓を溶かす作用もあります。ですから、新たな血栓ができなければ、時間はかかりますが、肺血管内の血栓の大半は自然に溶けていきます。

しかし、肺塞栓症を起こした方は、出血性の合併症などがない限り、抗凝固療法を行います。使用する薬剤はヘパリンとワルファリンがあります。ヘパリンは静脈注射(あるいは皮下注射)で、ワルファリンは経口薬です。ワルファリンは、血液をさらさらにする作用を十分に発揮するまでに時間がかかります。

ですから、治療はヘパリンで始め、その後、ワルファリンを追加し、ワルファリンの効果が出たら、ヘパリンを中止します。効果が得られるワルファリンの量には個人差があります。

後で説明するように、ワルファリンの効果は多くの要因に影響されるので、定期的に採血し、国際感度指数(INR)などの検査値を指標に使用量を増減します。

併用する薬、食べ物の種類や量、腸内に住みついている善玉の細菌の種類と数などによって、ワルファリンの効果は左右されるのです(反対に、ワルファリンが併用薬の効果に影響を与えることもあります)。

ワルファリンの効果を抑える納豆、クロレラなど

食べ物の影響でもっと知ってほしいことがあります。それらは納豆、健康食品のクロレラや緑の濃い野菜は、ビタミンKが豊富なためワルファリンの効果を弱くすることです。

ワルファリン服用中に納豆は食べてはいけません。納豆そのものは体に悪いわけではありません。納豆にはナットウキナーゼという酵素が含まれ、この物質にも血液をさらさらにする作用がありますが、ビタミンKも含まれているため、ワルファリンの効果が抑えられるのです。

同じ理由で、健康食品のクロレラも摂取しないでください。緑の濃い野菜を完全に取り除いて食事をすることは現実にはできません。通常の量なら問題はありません。ただ、大量に食べることは控えてください。

ワルファリンの服用期間はどれくらいでしょうか。患者さんが抱えている肺塞栓症の危険因子の特徴と、この病気を過去に起こしたことがあるかどうかによって、3か月、6か月、できれば生涯服用した方がよい、に分けられます。実際の服用期間は、主治医が教えてくれると思います。

2.血栓を溶かす治療(血栓溶解療法)

理屈では非常に有効な治療法といえます。しかし、血栓を溶かす薬(血栓溶解薬)は、残念ながら出血を起こしやすくします。また深部静脈血栓が残っている場合は、それがはがれて肺動脈に流れ着き、肺塞栓症をさらに悪化させてしまう可能性もあります。

だから、こうしたマイナス面を考えても、なおメリットがある場合にのみ、この薬が用いられています。つまり、どの肺塞栓症にも血栓溶解薬が有効であるとは限らないのです。

患者さんの重症度からみて、血栓溶解薬の適応となるのは、ショック(末梢の血液の循環不全による血圧低下、意識の混濁など)に陥っている場合です。こうした重症の肺塞栓症に血栓溶解薬を使用すると、死亡率が下がることがわかっています。

また、ショックにはなっていない段階でも、肺塞栓のため右心室に負担がかかっているときには、血栓溶解薬なしでの治療は極めて難しくなるので、用いた方がよいと考えられています。

ただし、この程度の重症度の患者さんに使用する場合は、死亡率は改善しません。死亡率は下がらないものの、血栓溶解薬を使用すると、短時間で状態が改善するメリットがあります。血栓溶解薬の一種である「組織プラスミノーゲン・アクチベーター(t-PA)」は多くの場合、投与後2時間以内に効果が現れてきます。

血栓溶解薬には欠点もあります。採血をした部位など針を刺したところから、じわりじわり出血したり、手術の傷口からの出血が起こったりします。その量が少なければ、自然によくなりますが、大量であれば輸血が必要になります。

さらに重い合併症は消化管出血、頭蓋内出血です。とくに頭蓋内出血では後遺症が生じることがありますし、致命的となる場合すらありますので、十分慎重に検討した上で使わなければなりません。

使ってはならない場合(禁忌)もあります。脳血管疾患の既往のある方では頭蓋内出血が生じる可能性が高くなると考えられ、血栓溶解療法はしないことになっています。

手術直後の場合、手術部位からの出血が起こりうるのですが、血栓溶解薬を絶対に使ってはならないわけでなく、手術した臓器、手術後の日数、肺塞栓症の重症度などを考慮し、個々の症例ごとに使用するかどうかを判断します。

3.カテーテル治療

カテーテル(細い管)を使う治療法には、カテーテル血栓溶解療法、カテーテル血栓吸引術、さらに破砕術が含まれます。肺動脈内にできた血栓の近くまでカテーテルを進めて、色々な治療を行い血管を再開通させようとする方法です。

ただ単にカテーテルの先端から薬剤を流すだけでは、点滴で投与する場合に比べ、より優れた効果があるとはいえませんが、圧力をかけて薬剤をスプレー状に放出し、積極的に血栓内に薬剤を入れる投与法は、治療効果を向上させるのではないかと期待されています。

カテーテル血栓吸引術と破砕術は、言葉が示すように肺動脈内の血栓を吸い取ったり、粉々に砕く方法です。吸引できれば血液の流れの障害になっている血栓が消えるわけで、状態は劇的に改善します。

粉々に砕いてしまっても肺血管内にある総血栓量としては変化しませんが、粉々になった血栓が薬剤と接触する表面積は、粉々になる前より増加して、血栓は溶けやすくなります。

カテーテル血栓吸引術では、血栓が十分に取り除ければ短時間で病状が改善します。しかし、この方法に習熟したスタッフがいる病院でないとできませんし、治療成績も手術者の技術にかかっているといえます。次に説明する外科治療でも同じことがいえます。

4.外科治療(血栓摘除術)

肺血管内にある血栓を手術で取り除くのが、外科的血栓摘除術です。血栓が取り除ければ状態は急速に改善します。手術の適応範囲については意見が分かれています。しかし、重症なのに血栓溶解薬が使えず、カテーテル治療ができない場合は、外科療法を最優先すべきです。

5.下大静脈フィルター

下大静脈フィルターは、ここまで説明してきた治療とは異なります。

脚の静脈にできた血栓がはがれて流れてきたときに、それをフィルターでとらえ、肺塞栓症を起こさないよう予防道具として用います。

以前は、下大静脈に留置すると生涯、体に入れたままの永久留置型フィルターだけでしたが、その後、非永久留置型が開発され、現在では病状にあわせて使い分けるようになっています。

非永久留置型は(1)留置されたフィルターまで、体外から細いシャフトが伸びていて、フィルターの役目が終わると、シャフトを使ってフィルターが取り出せる一時留置型と(2)一度静脈内に留置されたフィルターを後日折りたたんで回収できる回収可能型とがあります。

短期的にみれば下大静脈フィルターは肺塞栓症の再発予防に役立つはずです。しかし、永久留置型は長期的にみると、深部静脈血栓症をかえって増やしてしまうことがわかってきました。そのため、下大静脈フィルターを用いる場合、できる限り非永久留置型を用いようという意見が日本では多いようです。

おわりに

肺塞栓症は、命を奪うこともある重大な病気です。しかし、あなたがこの病気が起こりやすい状況にあることを知って、予防法をしっかり実行すれば、発症を抑えることができます。また、最近の医療機器の発達のおかげで、迅速で的確な診断ができるようになりました。

現在、治療法は完全ではなく発展途上ですが、以前なら救命できなかった重篤な肺塞栓症でも積極的な治療で救命できるケースが増えています。

このページが、肺塞栓症予防の知識をひろめ、患者さんや家族の方には治療の日々のガイドになるのを期待しています。

関西医大枚方病院もダメだな〜。

今日、朝の8時から行ったのに、血管外科は毎週木曜日だけだって!

あんな大きな病院で血管外科が週に一日しか受けられない。
俺が、深部静脈血栓症で、今日にでも血栓が飛んで死んだらどうするんだ?

血管外科の医者が、アチコチの病院を1日づつ掛け持ってるんじゃないのか?

医療機関として重大な問題はないのか?

北海道のハガさん

 電話がかかってきて「1人でも打てますか?」と。
声や喋り方から、ややこしい人間では無いのが分かったので「どうぞ来て下さい」と。

 来たら、チョット酒が入ってる様子。
俺もオカモトも入りでルール説明が出来ないので、ルールブックを出して「これを読んでおいて下さい」と。

 読み終わったようなので、(打ちながら)「何か質問はありますか?」と聞いたら「5wは横に出すか河に切るしか出来ないのなら1通は出来ませんけど?」と。
 「サンマですから、マンズは19wと抜きドラの5wしか無いので、マンズの1通は出来ませんよ!」

「抜きドラ?」

「ようするに、花牌です」

その他にも、サンマを全く知らないような質問ばかり。
O兄とオノ君が相手だから、無理だろうな〜・・・

 (俺の入ってる卓が)終わったので「打ってみますか?」と言ったら「よく分からないけど打ってみます」と。

裏4枚通し、Top、Topと快調。

O兄、オノ君とも打ち解けて楽しそうに3人で打ってる。

「そろそろサンプラザホテルに帰らなければ!」と、終わったら4000強の勝ち。

「またお会いできたら宜しくお願いします」と帰っていかれた。

出張で枚方に来たようだから、今度来られるのは何年先だろう・・・

最近は、ケッタイな踊りがウザくてならん!

 何かってと「キレッキレのダンス」と出てくる。

ウゼ〜!!!!!

 あれがダンスか〜?
エアロビじゃないか!www

皆が同じ動きをする。
下らん!

自己主張も何もなく、同じ動きをしてるだけ。

 CMでもそうだ。
昔なら、観ていても恥ずかしくて首筋が痒くなるような、安モンの芸人がするような動きの踊りを集団でしてる。
(小学生が、舌を上唇と歯の間に入れてサルの真似をしてるような、レベルの低すぎる動作!)
観てて「こいつら、親が観たら近所の手前恥ずかしがると思わないんか〜?!」と思うような踊りをしてる。

 ようするに、レベルの低いバカがTV界の上層部に居るってことだ罠。

俺をワイドショーのコメンテーターに出したらどうだ〜?w

「伊調・栄のことは、愛人が他の男に乗り換えたからの痴話喧嘩でしかない!愛人関係があったことを言わなければならないから伊調は黙ってるんだろう。俺が栄なら愛人関係にあっての可愛さ余って憎さ百倍での行動でした!と言ってやるのに!」とコメントしてやるのにwww



深部静脈血栓症かな?

深部静脈血栓症の患者の約半数は無症状です。このような場合には、胸の痛みや息切れが肺塞栓症による異常を知らせる最初の症状になります。脚の太い静脈の血流が遮断されると、ふくらはぎがむくんで、痛み、圧痛、熱感などの症状が現れることがあります。足首、足、または太ももにむくみが現れる場合もありますが、これはどの静脈に血栓が形成されたかによって異なります。同じように、腕の静脈に血栓ができると腕が腫れます。

深部静脈血栓症のリスクを完全に排除することはできませんが、軽減する方法は以下のようにいくつかあります。

•体を動かす
•抗凝固薬
•間欠的空気圧迫装置

予防手段は、危険因子および患者個々の特徴に基づいて選択します。

飛行機旅行などで長時間にわたり体を動かせない状態にある人や、簡単な手術を受けるものの、そのほかには深部静脈血栓症の危険因子がない人など、深部静脈血栓症のリスクが低い人では、簡単な対策を行うことができます。このような場合は、長時間の飛行機旅行中の起きている間は、脚を挙上し、足首を曲げ伸ばしする運動を30分毎に10回行い、2時間毎に歩行とストレッチを行います。

深部静脈血栓症のリスクが高い人では、予防的な治療を追加する必要があります。リスクが高い人には以下のような人が当てはまります。

•簡単な手術を受ける予定があり、深部静脈血栓症の危険因子(がんや過剰な血液凝固など)がある人
•危険因子はないが、大手術(特に、整形外科手術)を受ける人
•重篤な病気(心臓発作、重篤なけがなど)により入院している人

このようなリスクが高い人では、脚を挙上し、可能な限り早急に体を動かして歩きはじめる必要があります。これに加え、ヘパリン、エノキサパリン、フォンダパリヌクス、ワルファリン、リバーロキサバン、アピキサバンなどの抗凝固薬を使用することができます。これらの薬剤は、血液の凝固機能を低下させることで深部静脈血栓症の予防に役立ちますが、過剰出血のリスクがわずかながらあります。

そのほかに、リスクが高い人で血栓を予防するには間欠的空気圧迫法が効果的で、特に出血のリスクが高い手術を受ける人や、重篤なけがをしたばかりで抗凝固薬を使用できない人などで役立ちます。通常は合成樹脂でできた装置(カフ)を脚に巻き、これに電動ポンプで空気を送り込むことで、自動的に膨張と収縮が繰り返されます。それにより、ふくらはぎを繰り返し圧迫して、静脈の血液を送り出します。この装置は手術前に装着し、手術中も着用したまま、さらに手術後も歩けるようになるまで使用します。

圧力の強い弾性ストッキングを継続して着用していると、静脈がわずかに狭くなって血流が速まり、結果的に血栓が形成されにくくなることがあります。しかし、弾性ストッキングでは深部静脈血栓症の発生を十分に予防することはできません。また、誤った安心感のために、より効果的な予防法を講じようとしなくなる可能性もあります。着用法が適切でないと丸まってしまい、脚の血流を遮断して問題を悪化させる可能性があります。

治療

•抗凝固薬(血液をサラサラにする薬)
•血栓溶解薬

深部静脈血栓症の治療では、肺塞栓症の予防が主な目標になります。最初は入院して治療する必要がありますが、治療法の進歩により、その後は深部静脈血栓症の人の大半が自宅で治療することが可能になっています。床上安静は必要ではありませんが、症状の軽減には役立ちます。活動に制限はありません。身体活動によって、血栓が剥がれて肺塞栓症を引き起こすリスクが高まることはありません。

治療は通常、以下のもので構成されます。

•抗凝固薬(最も一般的)
•血栓溶解薬
•まれに血栓フィルター(傘の骨組みのような形状をしたフィルター)

知っていますか?

深部静脈血栓症の人は、特に制限なく活動的に生活をおくれる場合もあります。身体活動によって、血栓が剥がれて肺塞栓症を引き起こすリスクが高まることはありません。

抗凝固薬

すべての場合に抗凝固薬を投与します。通常、低分子ヘパリン(エノキサパリン、ダルテパリン、チンザパリンなど)またはフォンダパリヌクスを皮下注射し、ワルファリンを服用します。注射剤はすぐに作用しますが、ワルファリンは完全に効果が出るまで数日間かかります。ワルファリンの効果が現れたら、注射剤の投与を中止します。がん患者や、抗凝固薬の服用にもかかわらず血栓の問題が再発する患者など、一部の人では注射剤のみを使用して、ワルファリンの投与は開始しません。

薬物療法(ワルファリンまたは注射剤)の期間は、患者のリスクの程度によって異なります。特定の一時的な原因(手術や特定の薬剤の投与中止など)で深部静脈血栓症を発症した人は、抗凝固薬療法を3〜6カ月継続します。具体的な原因が見つからない人は、通常6カ月間以上にわたり、ワルファリンを服用します。原因が一時的なものではない場合(血液凝固障害など)、または深部静脈血栓症が2回以上発生した場合には、ワルファリンを生涯にわたって継続する必要があります。

ワルファリンを服用すると、内出血、外出血を問わず出血のリスクが増大します。このリスクを最小限にするため、ワルファリンを服用している人は定期的に血液検査を受け、血液の凝固機能がどの程度抑制されているかを確認する必要があります。この血液検査の結果をもとに、ワルファリンの用量を調節します。通常、血液検査は最初の1〜2カ月間は週に1回か2回、その後は4〜6週間毎に行います。ワルファリンの分解は多様な薬剤や食べものによって変化します( 薬物相互作用)。一部の薬剤や食べものはワルファリンの分解を促進し、ワルファリンの用量による効果が薄れ、血栓が再び形成されるリスクが増大します。一方、ワルファリンの分解を遅らせる薬剤や食べものもあり、同じ用量で効果が増大し、出血が起こる可能性が高くなります。

現在では、ワルファリンの代わりに使用できる新しい経口薬があります。そのような薬剤としては、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、ダビガトランなどがあります。これらの薬剤の抗凝固作用はワルファリンと比較して速く現れ、血栓の治療にはワルファリンと同じくらい効果的です。こうした新しい薬剤では、ワルファリンのように用量を調節するために頻繁に血液検査をする必要がありません。

抗凝固薬で最もよくみられる合併症は過度の出血で、生命を脅かす可能性があります。過度の出血の危険因子には以下のものがあります。

•65歳以上
•最近の心臓発作、脳卒中、消化管の出血
•糖尿病
•腎不全

ワルファリンを服用している人には、抗凝固作用を相殺するため、ビタミンK、血漿(凝固因子を含んでいます)の輸血、プロトロンビン複合体製剤を投与することができます。低分子ヘパリンを服用している人には、プロタミンを投与して、抗凝固作用を部分的に相殺できます。

新規の経口抗凝固薬(リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、ダビガトラン)は、ワルファリンと比較して重篤な出血の発生率が低い傾向にありますが、現時点では、過度の出血が発生した場合にこれらの薬剤を中和する薬剤はありません。

血栓フィルター

深部静脈血栓症の患者の約半数は無症状です。このような場合には、胸の痛みや息切れが肺塞栓症による異常を知らせる最初の症状になります。脚の太い静脈の血流が遮断されると、ふくらはぎがむくんで、痛み、圧痛、熱感などの症状が現れることがあります。足首、足、または太ももにむくみが現れる場合もありますが、これはどの静脈に血栓が形成されたかによって異なります。同じように、腕の静脈に血栓ができると腕が腫れます。深部静脈血栓症の患者の約半数は無症状です。このような場合には、胸の痛みや息切れが肺塞栓症による異常を知らせる最初の症状になります。脚の太い静脈の血流が遮断されると、ふくらはぎがむくんで、痛み、圧痛、熱感などの症状が現れることがあります。足首、足、または太ももにむくみが現れる場合もありますが、これはどの静脈に血栓が形成されたかによって異なります。同じように、腕の静脈に血栓ができると腕が腫れます。

非常にまれですが、心臓と深部静脈血栓症を起こした部位の間にある太い静脈の中に血栓フィルター(傘の骨組みのような形状をしたフィルター)を留置することもあり、フィルターを留置する静脈は下大静脈(下半身からの血液を心臓に戻す太い静脈)を選ぶのが通常です。このフィルターにより血栓を捕らえ、肺への到達を防ぐことはできますが、抗凝固薬とは異なり、新たな血栓の形成は予防されません。通常、フィルターは抗凝固薬を使用できないか、抗凝固薬で効果がない患者でのみ使用されます。

深部静脈血栓症の治療

血液が固まるのを抑制する、ヘパリンという薬を持続的に点滴するのが一般的です。

内服では、ワーファリンと呼ばれる薬があります。ただし、ワーファリンは効果が十分に現れるまでに1、2週間かかります。一般に、肺血栓塞栓症に対応するためには、まずは入院治療が必要となります。

退院後のワーファリン治療は、食事の影響を受けてワーファリンの投与量を変更する必要がありますので、血液検査(プロトロンビン時間:INR)を定期的に行い、ワーファリンの効果をチェックする必要があります。

なぜチェックが必要かというと、ワーファリンには、血液凝固に必要なビタミンKの働きを下げる作用があり、ビタミンKが下がることによって血液が固まりにくくなるからです。そのため、食事に含まれるビタミンKの量が増えれば、ワーファリンも増やさなければなりません。ビタミンKを豊富に含む代表的な食材は納豆です。このため、ワーファリンを服用している患者さんは、納豆を食べないように指導しています。また、拡張した深部静脈は血栓ができやすい状態にありますので、弾性ストッキングを着用して、足の静脈を圧迫し、静脈の拡張を防ぐことも大切です。

さらに、長時間の旅行では、定期的に足の運動をして、足の静脈の流れを良くするよう心がけてください。

「3つも鳴かしたんは誰や〜?」

 例によって、オカモトがポンポン!
立て続けに3つも鳴いたので「3つも鳴かしたんは誰や〜?」と言ったら「タナカさん」と。

 オカモトは、この数日、和了に向かうメンツばかりに当たってる。
何でも出て来るんだから、何からでも飛びついて鳴く。
翻牌のみの手役の和了、トイトイ、ホンイツ、チャンタ。

何でも鳴かせて上がらせるから、目になって門前でテンパイし「僕はリーチー!」「門前のリーチ!」「ヤミは卑怯なり〜!」と調子に乗らせる。

鳴かれるのがイヤで翻牌を絞るから門前でテンパイになってしまう。
こうなったら、自分がテンパイして放銃するか、持って死ななければならなくなる。
オカモトの天下になってしまう。

 麻雀は、4面子1雀頭で和了。
2つ鳴かせたらテンパイさせることになる可能性が大。
、■ □■■ ■■□ あ■□  333pポン
´い里匹譴を鳴かせたら、△1面子は出来ているんだからテンパイ。

牌は4枚しかない。
■■だから、残り2枚。
これが3組。
これを2人が絞ったら、テンパイすることは難しい。
一つ鳴いたら、その1局は和了に向かわず絞ろうよ〜!
次の局の為に!

俺が入ってるときは、必ず翻牌を一つ鳴かせて、後はベタ死にしてやる。
(まず、鳴かせないと、門前でテンパイして裏チップを取られるから)
ところが、もう一人が鳴かせてしまうのでテンパイしてしまう。

これからは、翻牌を絞ってやらなければならないな〜・・・


この左足の浮腫み様!

左右立っても座っても痛い!
右は左の1.5倍ぐらいの太さに!
左足を空席のイスに乗せて打ってたら、腰が痛くなった。

立っても座っても、ふくらはぎが痛い・・・

 この前は、膝関節の外側からくるぶしまでの付近が痛かった。
(はっきり痛い部位がわからない)
昨日から、ふくらはぎから足首までが痛くなった。

考えられる原因は、市役所まで歩いていったのか、軽いこむらがえりを放置して寝たことぐらい。
しかし、ブラブラと歩いたぐらいで足に身が入るほどの運動では無い。
(普段は1300〜3000歩なのに、6405歩も歩いたけど)

こむらがえりも、痛くて眠れないほどではなかった。

これらから考えると、

脊柱管狭窄症
ふくらはぎの痛みやしびれ、こむら返り

坐骨神経痛
腰から足にかけて伸びている「坐骨神経」がさまざまな原因によって圧迫・刺激されることであらわれる、痛みやしびれなどの症状

老いぼれたな〜・・・・
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